科普｜乱来的“大姨妈” ？谈谈你应该知道的异常子宫出血
在门诊上有很多女性朋友因为月经不正常来就诊，有的是月经量多，有的月经量少，有的月经结束后时不时有点滴的出血，有的是绝经后再次出现出血。这些情况，在医学上有个专业的词汇叫做异常子宫出血。简单来说只要跟月经不一样的出血都称为异常子宫出血。
引起异常子宫出血的原因
(相关资料图)
在未怀孕状态下，除了正常月经之外的子宫出血，我们都称之为异常子宫出血。异常子宫出血的原因，主要分为两大类九种原因。一类是因为子宫的结构出现了改变，大体上可以分为1.子宫内膜息肉，2.子宫腺肌症，3.子宫肌瘤，4.子宫的恶性肿瘤或癌前病变。另一类则属于子宫的功能发生了改变，这一类的原因大体上可以分为五类：1.全身凝血相关疾病；2.排卵障碍；3.子宫内膜局部异常；4. 医源性；5.未分类，因为缺乏检查依据或者无法阐明的因素引起的子宫出血，归为这一类。不同的年龄阶段引起异常子宫出血的原因分布略有不同，但排卵障碍在各个年龄阶段都很常见。
其中约50%的异常子宫出血是排卵障碍引起的。排卵障碍分为无排卵、稀发排卵和黄体功能不足三种情况。无排卵主要由HPO轴功能异常引起，常见于青春期、绝经过渡期，生育期也可因多囊卵巢综合征（PCOS）、肥胖、高催乳素血症、甲状腺和肾上腺疾病等引起；无排卵分为持续性无排卵和暂时性无排卵，常表现为不规律的月经。稀发排卵如时间不超过两月可以不治疗，超过两月的稀发排卵需要进行治疗。黄体功能不足主要表现为经间期出血。
如何判断是不是排卵障碍？
随着卵泡的生长发育和排出，身体会发生些轻微的变化，主要表现在基础体温和阴道分泌物（白带）的变化上：
基础体温测定：女性黄体期的体温比卵泡期要高0.3℃到0.5℃，所以一个周期内基础体温会呈双相形式。每天早晨醒来立刻用口表测量的体温就是基础体温（BBT），将体温记载下来并连线就可以看到基础体温曲线，高温期应维持11天以上。通过自测基础体温，我们不仅可以判断是否发生排卵；还可以通过高温持续的时间判断黄体期功能。
阴道分泌物的变化：由于月经刚结束时，雌激素水平比较低，宫颈分泌物很少，随着雌激素的增多，宫颈粘液逐渐增多，排卵期变的稀薄、透明、拉丝度长，而排卵后会变的粘稠、浑浊和白色。通过观察分泌物也可以大概判断是否存在排卵。
掌握了这两种办法，女性朋友在遇到异常子宫出血时就可以做个简单的判断。在排卵障碍性子宫出血的诊疗中，医生也常常需要通过基础体温的测定来决定诊疗方案。
除了这两种方法，在就诊的过程中，医生也会根据病情选择激素测定，B超监测，诊断性刮宫等多种方式来判断异常子宫出血的类型和制定治疗方案。
排卵障碍引起的异常子宫出血该如何治疗？
排卵障碍引起的异常子宫出血的关键是明确诊断。医生会通过询问出血情况结合不同年龄段和手术史等初步判断常见的病因；通过查体判断出血来源和相关的线索例如肥胖、多毛，泌乳，是否有盆腔肿块等异常；根据查体结果做相应的检查，排除其他原因引起的出血后会根据出血情况、不同的年龄段和生育需求选择不同的治疗方案。
由于排卵障碍引起的异常子宫出血贯穿从初潮到绝经的各年龄段，不同年龄段的常见病因不同，临床表现多样，患者需求也不同，涉及发育、生殖和避孕等，治疗措施需全面考量。总的治疗原则是，急性出血期尽快止血并纠正贫血；止血后调整周期，有生育要求者行诱导排卵治疗，完成生育后应长期随访，预防子宫内膜增生和复发。
一、不同年龄段无排卵或稀发排卵的治疗方法选择
（一）青春期 主要原因是负责排卵的下丘脑-垂体-卵巢轴（HPO轴）精细调节机制尚未成熟，导致无排卵或稀发排卵，孕激素缺乏。因此在治疗时主要选择推荐使用对HPO轴无抑制或抑制较轻的天然孕激素或地屈孕酮进行止血调经；或者口服短效避孕药（COC）3-6个月观察效果。高效合成孕激素的效果虽然价格低廉且治疗效果不错，但不良反应比较多，所以一般不在青春期女性排卵障碍的治疗中使用。
（二）生育期 常见原因是多囊卵巢综合征、高催乳素血症、肥胖、甲状腺功能异常等。止血可以选择各种孕激素或者短效避孕药治疗；出血量多、需尽快止血时可以选择诊断性刮宫，此方法止血速度快，并可明确是否有子宫内膜病变，但属于有创性治疗，不建议反复使用。调整周期的处理需要根据是否有生育要求来选择治疗方案：希望尽快怀孕的可予促排卵；短期内无生育要求者，推荐短效避孕药，既可以避孕、又可调整月经周期，还可以治疗痤疮、多毛、减少月经量、缓解痛经。长期无生育要求者，推荐选择放置曼月乐环或者长期使用短效避孕药，不仅可以治疗异常子宫出血，还可减少子宫内膜癌、卵巢恶性肿瘤等多种恶性肿瘤的发生率。和青春期不同，生育期使用短效COC应该长期连续使用，而不是间歇性使用。
（三）绝经过渡期 主要原因是卵巢功能减退，导致稀发排卵或无排卵。绝经过渡期AUB-O易反复发生，且子宫内膜增生、子宫内膜癌的风险增加，需要长期管理。同时，随着年龄增加，出现高血压、糖尿病、高血脂等的风险增加，选择用药时需考虑对全身影响较小的、更安全的治疗方案及药物。止血首选诊刮或者宫腔镜检查，止血的同时也可以排除子宫内膜癌；不适合诊刮时可以选择大剂量孕激素治疗。为避免血栓的发生，一般不选择短效避孕药进行治疗。调整周期首选放置曼月乐环；曼月乐环可以维持5年左右，是长期、安全、简便的选择，而且对于绝经过渡期较常合并的子宫内膜息肉、子宫肌瘤、子宫腺肌病、子宫内膜增生等有一定的治疗益处。不愿意放环或者身体不允许放环的情况下也可以选择孕激素定期撤退；使用天然孕激素或地屈孕酮，但需长期服用直至自然绝经为止。
二、黄体功能不足导致的异常子宫出血，如出血不多、不影响生活，可以观察、随访，不需要药物治疗。如影响生活，对于无生育要求者可采用短效避孕药或者补充孕激素。对于有生育要求者，通常可以采用促排卵治疗，改善卵泡发育和黄体功能。
排卵障碍引起的异常子宫出血的治疗离不开雌孕激素，一提到激素，不少人就会觉得是“洪水猛兽”，其实雌孕激素是卵巢分泌产生的，在维系女性生理功能中有重要的作用，随着科学的发展，雌孕激素也可以通过人工合成。目前用来调经的雌孕激素制剂都是安全可靠的，但也不能盲目使用，一定要在医生的指导下使用；避免因错误使用带来困扰。
总的来说，排卵障碍引起的异常子宫出血比较常见，一旦出现症状，需要及时前往医院就诊，根据病因和自身的要求选择合适的方案进行治疗，并且需要长期的管理，提高生活质量，减少恶性肿瘤的发生风险。
作者：复旦大学附属妇产科医院 陈守真
